Minder hypoglykemieën met insuline glargine?

Laatste update op 1 dec 2017 om 10u35

Fact?

Insuline glargine geeft minder hypoglykemieën dan NPH-insuline. Dit is een veelgehoord standpunt en staat bijvoorbeeld in een persbericht van Sanofi uit 2009.

 

Check

Deels waar. Insuline glargine (Lantus®) geeft evenveel risico op ernstige hypoglykemieën als NPH-insuline (Humuline NPH®, Insulatard®, Insuman Basal®). Insuline glargine geeft wel een lager risico op nachtelijke hypoglykemieën. De klinische relevantie hiervan is beperkt, omdat de absolute verlaging van het aantal nachtelijke hypoglykemieën klein is. De NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2013) adviseert daarom te starten met NPH-insuline. Het kleine voordeel op nachtelijke hypoglykemieën weegt niet op tegen de hogere kosten van insuline glargine. Als een patiënt bij gebruik van NPH-insuline last krijgt van nachtelijke hypoglykemieën, kan insuline glargine (of een ander langwerkend insuline) voordeel hebben.

 

Achtergrond

De NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2013) geeft de voorkeur aan NPH-insuline boven langwerkend insuline. Langwerkend insuline komt alleen in aanmerking voor patiënten met NPH-insuline en erg wisselende glucosewaarden of nachtelijke hypoglykemieën.

In de praktijk blijkt dat veel huisartsen langwerkend insuline voorschrijven in plaats van NPH-insuline. Volgens de GIPdatabank waren er in 2015 ongeveer 126.000 patiënten met insuline glargine en 28.000 patiënten met NPH-insuline. In 2016 begonnen ruim 16.000 patiënten met insuline op voorschrift van de huisarts volgens de Monitor Voorschrijfgedrag Huisartsen. Van deze patiënten startte 20% met NPH-insuline en 45% met insuline glargine.

 

Ernstige hypoglykemieën

Een meta-analyse includeerde vier studies die insuline glargine en NPH-insuline vergeleken bij patiënten met diabetes mellitus type 2 (n=2.098). Dit waren gerandomiseerde, gecontroleerde treat-to-target studies. In deze treat-to-target studies titreerden onderzoekers de dosering insuline tot patiënten de streefwaarde voor nuchter glucose behaalden. Patiënten gebruikten naast insuline metformine en/of een sulfonylureumderivaat (SU-derivaat). Er was geen significant verschil in het aantal ernstige hypoglykemieën tussen NPH-insuline en insuline glargine. De definitie van een ernstige hypoglykemie was een bloedglucosespiegel < 2,0 mmol/l, waarbij de patiënt hulp van derden nodig had. Het aantal ernstige hypoglykemieën was 0,02 tot 0,11 per patiëntjaar met NPH-insuline en 0,06 tot 0,07 per patiëntjaar met insuline glargine (Owens, 2017). Een Cochrane-review vond eveneens geen significant verschil in het aantal ernstige hypoglykemieën: Peto Odds Ratio=0,70; 95% betrouwbaarheidsinterval (95%BI)=0,40 tot 1,23 (Horvath, 2007).

 

Nachtelijke hypoglykemieën

In de meta-analyse van Owens kwamen nachtelijke hypoglykemieën (bloedglucosespiegel < 3,9 mmol/l) bij insuline glargine minder vaak voor dan bij NPH-insuline. Het relatief risico was 0,82; 95%BI=0,71 tot 0,93. Patiënten gebruikten naast insuline ook metformine en een SU-derivaat. Het verschil in het gemiddelde aantal nachtelijke hypoglykemieën per patiëntjaar was echter klein: 3,1 met NPH-insuline versus 1,8 met insuline glargine. Voor nachtelijke hypoglykemieën met een bloedglucosespiegel van < 3,1 mmol/l was dit 1,1 met NPH-insuline versus 0,6 met insuline glargine (Owens, 2017). Per patiënt voorkomt insuline glargine dus gemiddeld slechts 0,5 tot 1,3 nachtelijke hypoglykemieën per jaar. In Nederland ligt dit aantal waarschijnlijk nog lager, omdat in de studies een veel lagere streefwaarde voor nuchter glucose is gehanteerd dan in Nederland. Hierdoor is de kans op hypoglykemieën hoger in de studies. De streefwaarde voor nuchter glucose was in de studies ≤ 5,6 mmol/l en is in Nederland ≤ 8 mmol/l.

 

Kosten

Insuline glargine kost ongeveer twee keer zoveel als NPH-insuline. Drie maanden behandeling met 10 eenheden insuline glargine kost € 31. NPH-insuline kost daarentegen ongeveer € 17 voor dezelfde dosering (Medicijnkosten, november 2017). Op grond van het kleine verschil in hypoglykemieën hebben de veel duurdere langwerkende insulines geen voordelen boven NPH-insuline bij patiënten die starten met insuline. Als de helft van alle insuline glargine-gebruikers NPH-insuline zou gebruiken, levert dat een jaarlijkse besparing op van ongeveer € 14 miljoen.

 

Literatuur

  • NHG. NHG-Standaard Diabetes Mellitus type 2 (2013).
  • Zorginstituut Nederland. GIPdatabank. Geraadpleegd 7 november 2017.
  • Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik. Rapport: Monitor voorschrijfgedrag huisartsen 2017.
  • Owens DR et al. Patient-level meta-analysis of efficacy and hypoglycaemia in people with type 2 diabetes initiating insulin glargine 100 U/ml or neutral protamine Hagedorn insulin analysed according to concomitant oral antidiabetes therapy. Diabetes Res Clin Pract 2017;124:57-65.
  • Horvath K et al. Long-acting insulin analogues versus NPH insulin (human isophane insulin) for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2007;18(2):CD005613.

Discussie