Factcheck COPD: Twee stoffen, dubbel effect?

Laatste update op 25 Nov 2016 om 14u14

Fact?

De combinatie van langwerkende bèta-agonisten (LABA) en langwerkende anticholinergica (LAMA) heeft een toegevoegde waarde ten opzichte van monotherapie met een LABA of LAMA. Zo claimen diverse fabrikanten van deze combinatiepreparaten.

Check

Niet waar en niet onwaar. De longfunctie verbetert inderdaad meer bij een gecombineerd gebruik van LABA en LAMA dan bij een van de componenten los. Deze verbetering is echter meestal niet klinisch relevant. Daarnaast is het nog onzeker of gebruik van een combinatiemiddel ook echt leidt tot minder symptomen van COPD. Hiervoor is meer onderzoek nodig. De claim kan daarom op dit moment niet onderbouwd worden. Vooralsnog hebben de combinatiemiddelen vooral een plaats bij patiënten die niet uitkomen met monotherapie.

 

Toelichting

Sinds 2013 zijn er in Nederland vier combinatiepreparaten van LABA en LAMA voor de onderhoudsbehandeling van COPD op de markt gekomen: aclidinium/formoterol (Duaklir®), indacaterol/glycopyrronium (Ultibro®), tiotropium/olodaterol (Spiolto®) en umeclidinium/vilanterol (Anoro®). De NHG-Standaard COPD (2015) vermeldt dat een LABA zo nodig met een LAMA kan worden gecombineerd, maar dat het bewijs voor de werkzaamheid en de toegevoegde waarde van de combinatie LABA/LAMA zeer beperkt is.

 

De rationale achter de combinatie

Relaxatie van glad spierweefsel in de kleine luchtwegen zorgt voor luchtwegverwijding. Er zijn twee manieren om luchtwegverwijding te bereiken:

1. Door het remmen van het effect van acetylcholine via de muscarine-receptor op glad spierweefsel door middel van een anticholinergicum.

2. Door het stimuleren van bèta-receptoren in de long door middel van een bèta-agonist.

In theorie zou het gebruik van beide mechanismen voor bronchodilatatie tot maximale luchtwegverwijding moeten leiden. Tevens lijkt het er in-vitro op dat de middelen synergetisch zijn, dus dat de middelen elkaar versterken bij gelijktijdig gebruik. Daarnaast zorgen hogere doseringen van LABA's of LAMA's maar voor weinig extra luchtwegverwijding ten opzichte van een lagere dosering. De kans op bijwerkingen neemt echter wel toe bij hogere doseringen. Door een LABA met een LAMA te combineren is in theorie een lagere dosering van beide middelen nodig, waarmee de kans op bijwerkingen kleiner wordt.

 

Effect op de longfunctie

Singh et al. vergelijken in hun review het effect van de verschillende combinatie-inhalatoren met monotherapieën. De geïncludeerde studies laten allemaal een duidelijke verbetering van de FEV1 zien van meer dan 100 ml ten opzichte van placebo (100 ml is de grens van klinisch relevant). In vergelijking met monotherapie verbetert de FEV1 meer met combinatietherapie, maar dit verschil is veelal kleiner dan 100 ml. De bereikte verbetering is ook kleiner dan de som van de verbetering bij de losse componenten. Bijvoorbeeld: gebruik van indacaterol/glycopyrronium geeft een toename van 200 ml. Beide losse componenten geven een toename van respectievelijk 130 ml en 120 ml. Met andere woorden: van het theoretische 'synergetische' effect van de combinatie van LABA en LAMA is dus geen sprake.

De studies geïncludeerd in de review van Tashkin et al. laten allemaal een klinisch relevante toename van de FEV1 zien van meer dan 100 ml bij gebruik van de combinatie van tiotropium met formoterol (in 2 losse inhalatoren) ten opzichte van monotherapie. De combinatie van tiotropium en salmeterol (in 2 losse inhalatoren) geeft geen klinisch relevante verbetering van de FEV1 ten opzichte van gebruik van een van beide monotherapieën.

 

Effect op de klachten

Naast het effect op de longfunctie onderzochten Singh et al. ook het effect van medicatie op de symptomen van COPD. De meeste studies meten de benauwdheid met een vragenlijst, de TDI (Transition Dyspnoe Index). Een verbetering van 1 punt op deze vragenlijst wordt als een klinisch relevant verschil beschouwd. In de meeste studies is het verschil kleiner dan 1 punt bij het vergelijken van de combinatie LABA/LAMA met een van beide monotherapieën. De geïncludeerde studies waren niet opgezet om een verschil in TDI tussen combinatie- en monotherapie te kunnen meten. Ook de studies besproken in het review artikel van Tashkin et al. laten wisselende resultaten zien op de TDI wanneer combinatietherapie met monotherapie wordt vergeleken. Over het effect van combineren van LAMA en LABA op de ervaren klachten is dus veel onduidelijkheid; hiervoor is meer onderzoek nodig. 

 

Veiligheid/bijwerkingen

Het combineren van LAMA en LABA wordt goed verdragen door patiënten. Er zijn geen aanwijzingen dat er een toename is aan (ernstige) bijwerkingen. Wel zijn er meer contra-indicaties bij gebruik van een combinatiepreparaat dan bij een monopreparaat.

 

Mogelijke belangenverstrengeling

De auteurs van de reviews hebben allen relaties met de farmaceutische industrie. Ook de onderzoeken waarop de reviews zijn gebaseerd zijn door de farmaceutische industrie gefinancierd.

 

Literatuur

  • Tashkin et al. Combination bronchodilator therapy in the management of chronic obstructive pulmonary disease. Respir Res. 2013;14:49.
  • Singh et al. New combination bronchodilators for chronic obstructive pulmonary disease: current evidence and future perspectives. Br J Clin Pharmacol. 2015;79(5):695-708.
  • NHG. NHG-Standaard COPD. 2015.

 

Bezwaar?

Heeft u aanvullingen op deze factcheck? Mail dan naar medicijnbalans@medicijngebruik.nl of start een discussie op MedicijnBalans.

 

 

 

Discussie