Algemene informatie

Laatste update op 26 okt 2017 om 16u36

Snel naar

    In Nederland zijn zes combinatiepreparaten van langwerkende bèta-agonisten (LABA's, long acting beta-2-agonists) met inhalatiecorticosteroïden (ICS) op de markt:

    • fluticasonfuroaat/vilanterol (Relvar®)
    • formoterol/beclometason (Formodual®, Foster®)
    • formoterol/budesonide (Bufoler®, DuoResp®, Symbicort®)
    • formoterol/fluticason (Flutiform®)
    • salmeterol/budesonide (Busalair®)
    • salmeterol/fluticason (generiek, AirFluSal®, Aerivio®, Seretide®)

    Formoterol/beclometason, formoterol/budesonide, salmeterol/fluticason (inhalatiepoeder) en fluticasonfuroaat/vilanterol zijn geregistreerd als langwerkende luchtwegverwijders voor de onderhoudsbehandeling van astma en ernstig chronische obstructieve longziekte (aangeduid als COPD) met een voorgeschiedenis van ernstige exacerbaties. Salmeterol/fluticason (dosisaerosol), salmeterol/budesonide en formoterol/fluticason zijn alleen geregistreerd als langwerkende luchtwegverwijders voor de onderhoudsbehandeling van astma. Alle middelen worden zonder aanvullende voorwaarden vergoed. Combinatiepreparaten met salmeterol/fluticason vallen onder het preferentiebeleid van sommige zorgverzekeraars. 

    Binnenkort verschijnen ook combinatiepreparaten LABA/LAMA/ICS: zie het dossier triple therapie.

    Werkzaamheid

    Middelen voor de behandeling van COPD en astma worden beoordeeld op hun effect op de longfunctie (FEV1), exacerbatiefrequentie en ervaren klachten.

    De NHG-Standaard COPD (2015) geeft aan dat combinatiepreparaten LABA/ICS geen directe plaats hebben in de behandeling van COPD. De standaard geeft aan dat de huisarts in het algemeen niet begint met een onderhoudsbehandeling met een combinatiepreparaat van een ICS en een LABA, vanwege de beperkte indicatie van ICS bij COPD.

    De NHG-Standaard Astma bij volwassenen (2015) geeft aan dat als patiënten - ondanks de juiste diagnostiek en een adequaat beleid - geen goede astmacontrole bereiken, de combinatie van een ICS met een LABA in aanmerking komt (stap 3 in behandeling van astma). Bij volwassenen met astma die ICS als onderhoudstherapie gebruiken en symptomen hebben geeft toevoeging van LABA een verbetering van de FEV1 (0,11 l; 95% betrouwbaarheidsinterval (BI)=0,09 tot 0,13), het aantal symptoomvrije dagen (11,9%; 95%BI=8,3 tot 15,5) en vermindering van het gebruik van noodmedicatie (−0,58 inhalaties/dag; 95%BI=−0,80 tot −0,35) (Ducharme, 2010). De standaard geeft aan dat er (anno 2014) onvoldoende bewijs is voor de effectiviteit en veiligheid van de combinatie van fluticasonfuroaat/vilanterol ten opzichte van de langer bestaande combinatiepreparaten LABA/ICS met formoterol en salmeterol.

    Op basis van indirecte vergelijkingen concluderen Stynes et al. dat fluticasonfuroaat/vilanterol non-inferieur is aan salmeterol/fluticason en formoterol/budesonide qua effect op de longfunctie en de ernst van de ervaren klachten bij patiënten met COPD. Deze meta-analyse is gefinancierd door GlaxoSmithKline, registratiehouder van fluticasonfuroaat/vilanterol. 

     

    Veiligheid

    De meest voorkomende bijwerkingen van LABA's zijn tremor, hoofdpijn, duizeligheid en misselijkheid bij hoge doseringen of frequent gebruik. Ook hypokaliëmie, tachycardie en aritmie kunnen voorkomen, vooral bij hoge doseringen. De meest voorkomende bijwerkingen van ICS zijn orofaryngeale candidiasis, pneumonie, heesheid en geïrriteerde keel. Langdurig gebruik van hoge doseringen kan leiden tot systemische effecten als remming van de bijnierschorsfunctie, vermindering botdichtheid, cataract en glaucoom. Er zijn geen duidelijke verschillen tussen de diverse preparaten op het gebied van bijwerkingen. 

    Bijwerkingen van combinatiepreparaten van LABA's met ICS kunt u melden bij het Bijwerkingencentrum Lareb.

     

    De praktijk

    Formoterol/beclometason en formoterol/budesonide worden een tot tweemaal daags per inhalatie toegediend. Formoterol/fluticason, salmeterol/budesonide en salmeterol/fluticason worden tweemaal daags per inhalatie toegediend. Fluticasonfuroaat/vilanterol wordt eenmaal daags per inhalatie toegediend. Fluticasonfuroaat werkt langer dan fluticasonpropionaat dat in de andere combinatiepreparaten zit. 

    Formoterol/fluticason is alleen beschikbaar als dosisaerosol. Fluticasonfuroaat/vilanterol en salmeterol/budesonide zijn alleen beschikbaar als multidose poederinhalator. Formoterol/beclometason, formoterol/budesonide en salmeterol/fluticason zijn beschikbaar als dosisaerosol en als multidose poederinhalator. Bij de keuze voor een bepaald type inhalator spelen kosten en voorkeur van de patiënt een rol (Geneesmiddelenbulletin, 2017).

    Patiënten met een cardiovasculaire voorgeschiedenis, risico op hypokaliëmie of diabetes mellitus, pulmonaire tuberculose of onbehandelde infecties moeten voorzichtig zijn bij het gebruik van de combinatiepreparaten LABA/ICS.

     

    Gebruik

    Een goede inhalatietechniek is cruciaal voor de werking van de medicatie. Voor de inhalatie-instructie zijn de protocollen van de Long Alliantie Nederland (LAN) te gebruiken. De inhalatietechniek is ook als filmpje door de gebruiker en zorgverlener na te zien. Ten slotte zijn op de site gebruiksaanwijzingen van alle inhalatoren beschikbaar. Deze materialen zijn mogelijk gemaakt door de farmaceutische industrie en zorgverzekeraar VGZ. Op apotheek.nl vindt u ook inhalatie-instructies.

     

    Achtergrond aandoening

    Bij COPD treedt een (merendeels) irreversibele, progressieve luchtwegobstructie op, waarvan roken de belangrijkste oorzaak is. Bij astma treden aanvallen van bronchusconstrictie op, als reactie op allergische en niet-allergische prikkels.  

     

    Werkingsmechanisme

    LABA's stimuleren de bètareceptoren. Ze zijn selectief voor de bèta-2-receptoren. Stimulatie van deze receptoren leidt tot relaxatie van de tracheale en bronchiale spieren, waardoor de luchtwegen verwijden. Het werkingsmechanisme van ICS bij astma en COPD is niet precies bekend. Waarschijnlijk spelen de volgende effecten een rol: ontstekingsremmende werking, vermindering gevoeligheid van weefselreceptoren voor ontstekings- en bronchusvernauwende mediatoren, stabiliserende invloed op slijmvliezen, vaatwanden en celmembranen, remming van de infiltratie van ontstekingscellen, remming ontstaan en afgifte van prostaglandinen en leukotriënen, remming mechanisme waarbij allergenen een IgE-gemedieerde degranulatie van mestcellen veroorzaken (voornamelijk van belang bij astma).

     

    Literatuur

    • NHG. NHG-Standaard COPD (2015). 
    • NHG. NHG-Standaard Astma bij volwassenen (2015). 
    • CBG. SmPC fluticasonfuroaat/vilanterol. 21 september 2017.
    • CBG. SmPC formoterol/beclometason. 6 september 2016.
    • CBG. SmPC formoterol/budesonide (DuoResp®). 6 juli 2017.
    • CBG. SmPC formoterol/budesonide (Symbicort®). 13  juni 2017.
    • CBG. SmPC formoterol/fluticason. 1 juni 2016.
    • CBG. SmPC salmeterol/budesonide. 19 april 2017.
    • CBG. SmPC salmeterol/fluticason. 29 december 2016.
    • Ducharme FM et al. Addition of long-acting beta2-agonists to inhaled corticosteroids versus same dose inhaled corticosteroids for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD005535
    • Stynes G et al. Once-daily fluticasone furoate/vilanterol 100/25 mcg versus twice daily combination therapies in COPD – mixed treatment comparisons of clinical efficacy. Respir Res. 2015;16:25.
    • Geneesmiddelenbulletin. Inhalatoren voor de behandeling van astma en COPD. Maart 2017.

     

    Discussie