Algemene informatie

Laatste update op 28 Aug 2018 om 20u55

Snel naar

    • Alle combinatiepreparaten met LABA/ICS zijn geregistreerd als onderhoudsbehandeling bij patiënten met astma. Sommige zijn ook geregistreerd voor ernstig COPD.
    • Fluticasonfuroaat/vilanterol is een nieuwere LABA/ICS.
    • Fluticasonfuroaat/vilanterol is even effectief als andere combinatiepreparaten LABA/ICS.
    • Fluticasonfuroaat/vilanterol is goedkoper dan andere combinatiepreparaten LABA/ICS.

     

    Indicatie

    De volgende middelen zijn geregistreerd als voor de onderhoudsbehandeling van astma en ernstig COPD voor patiënten met een voorgeschiedenis van ernstige exacerbaties:

    • formoterol/beclometason
    • formoterol/budesonide
    • salmeterol/fluticason (inhalatiepoeder)
    • fluticasonfuroaat/vilanterol 92/22 mcg

    De volgende middelen zijn alleen geregistreerd voor de onderhoudsbehandeling van astma:

    • salmeterol/fluticason (dosisaerosol)
    • salmeterol/budesonide
    • formoterol/fluticason
    • fluticasonfuroaat/vilanterol 184/22 mcg (SmPC's).

     

    Effectiviteit

    Het doel van de behandeling bij COPD is verminderen van de klachten en verbeteren van het inspanningsvermogen. Op langere termijn is het doel voorkomen of uitstellen van achteruitgang van de longfunctie, exacerbaties, invaliditeit en mortaliteit (NHG, 2015).

    Het doel van de behandeling bij astma is geen klachten overdag en ’s nachts, geen beperkingen en normale spirometrie (NHG, 2015).

    Wat is het effect op de longfunctie en klachten?

    Bij volwassenen met astma die ICS als onderhoudstherapie gebruiken en symptomen hebben, geeft toevoeging van LABA:

    • een verbetering van de FEV1 (1,1l; 95%BI=0,09 tot 0,13l)
    • een toename van het aantal symptoomvrije dagen (11,9%; 95%BI=8,3 tot 15,5)
    • een vermindering van het gebruik van noodmedicatie (−0,58 inhalaties/dag; 95%BI=−0,80 tot −0,35) (Ducharme, 2010).

    Een verschil in de FEV1 van meer dan 100 ml is klinisch relevant (Jones, 2014; EMA, 2012).

    Bij astma verbeterde de laagste sterkte van 92/22 mcg de FEV1 met 172 ml ten opzichte van placebo. De grens voor klinische relevantie is 100 ml. Er is geen significant verschil in de verbetering van de longfunctie tussen fluticasonfuroaat/vilanterol en fluticasonfuroaat monotherapie. De sterkte 184/22 mcg verbetert de FEV1 met 193 tot 210 ml ten opzichte van monotherapie met een ICS. Het effect van fluticasonfuroaat/vilanterol op de longfunctie is vergelijkbaar met andere combinatiepreparaten van ICS met LABA (EPAR, 2013).

    Op basis van indirecte vergelijkingen concluderen Stynes et al. dat fluticasonfuroaat/vilanterol non-inferieur is aan salmeterol/fluticason en formoterol/budesonide qua effect op de longfunctie en de ernst van de ervaren klachten bij patiënten met COPD (Stynes, 2015). Een fase 3-studie toont vergelijkbare astmacontrole (ACT) van fluticasonfuroaat/vilanterol met andere combinatiepreparaten LABA/ICS (Devillier, 2018).

     

    Wat is het effect op exacerbaties?

    De combinatie LABA/ICS is effectiever dan een van de afzonderlijke preparaten in het verminderen van exacerbaties bij patiënten met COPD. Het relatief risico bedroeg 0,88 voor LABA/ICS versus ICS en 0,76 voor LABA/ICS versus LABA (Nannini 2012, Nannini, 2013).

    Bij patiënten met astma vermindert fluticasonfuroaat/vilanterol in de sterkte 92/22 mcg het risico op een ernstige exacerbatie gedurende een jaar met 20% in vergelijking fluticasonfuroaat. Het CHMP beschouwt dit verschil als klinisch relevant (EPAR, 2016).  Er is meer onderzoek nodig om vast te stellen of LABA/ICS of LABA/LAMA  effectiever zijn in het verminderen van het risico op exacerbaties (Wedzicha 2016, Lipson, 2018).

    Wat is het effect op mortaliteit?

    De combinatie LABA/ICS geeft geen vermindering van de mortaliteit ten opzicht van monotherapie met ICS (NHG, 2015).

     

    Veiligheid

    Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

    De meest voorkomende bijwerkingen van de combinatie LABA/ICS zijn heesheid, keelontsteking, schimmelinfectie in de mond, hoofdpijn. Deze komen bij 1 tot 10% van de patiënten voor (SmPC's).

    Wat is de langetermijnveiligheid?

    Bij ICS kunnen systemische effecten optreden. De kans daarop neemt toe bij hoge doseringen en lange gebruiksduur (SmPC's).

    Bij het voor astma geregistreerde fluticasonfuroaat/vilanterol 184/22 mcg kwamen cardiovasculaire bijwerkingen vaker voor dan bij de lagere dosering. Dit betrof vooral extrasystolen, een bekende bijwerkingen van LABA's. De fabrikant voert verder onderzoek uit naar de cardiovasculaire bijwerkingen (SmPC, 2017).

    Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?

    Patiënten met een cardiovasculaire voorgeschiedenis, risico op hypokaliëmie, diabetes mellitus, pulmonaire tuberculose of onbehandelde infecties moeten voorzichtig zijn bij het gebruik van de combinatiepreparaten LABA/ICS (SmPC's).

     

    Richtlijnen

    Welke plaats hebben LABA/ICS in de NHG-Standaarden?

    De NHG-Standaard COPD (2015) ziet geen directe plaats voor combinatiepreparaten LABA/ICS in de behandeling van COPD. Een LABA of LAMA komt in aanmerking als behandeling met SABA of LAMA onvoldoende effect geeft. Een ICS komt in aanmerking als een patiënt, ondanks gebruik van een luchtwegverwijder meer dan 2 ernstige exacerbaties per jaar heeft (NHG, 2015).

    De NHG-Standaard Astma bij volwassenen (2015) geeft aan dat LABA/ICS in aanmerking komen als patiënten geen goede astmacontrole bereiken, ondanks de juiste diagnostiek en een adequaat beleid. Dit is stap 3 in behandeling van astma. Volgens de standaard is er onvoldoende bewijs dat de combinatie fluticasonfuroaat/vilanterol voldoende veilig is. De standaard geeft daarom de voorkeur aan de langer bestaande combinatiepreparaten LABA/ICS (NHG, 2015).

    Welke plaats hebben LABA/ICS in de GOLD-richtlijn?

    De internationale GOLD-richtlijn (2017) noemt combinatie van LABA/ICS als behandeloptie bij sommige patiënten met ernstige tot zeer ernstige COPD en exacerbaties. De richtlijn geeft ook aan dat LABA/LAMA meer effect heeft op exacerbaties dan LABA/ICS (GOLD, 2017).

    Welke plaats hebben LABA/ICS in de GINA-richtlijn?

    LABA/ICS hebben een plaats als stap 3 in de behandeling van ernstige eosinofiele astma volgens de GINA-richtlijn Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2018). De GINA-richtlijn spreekt geen voorkeur uit voor een bepaalde LABA/ICS. De GINA-richtlijn adviseert de volgende stappen bij de behandeling van astma:

    • Stap 1: SABA zo nodig.
    • Stap 2: lage dosering ICS en SABA zo nodig.
    • Stap 3: lage dosering LABA/ICS en SABA zo nodig of lage dosering formoterol/ICS.
    • Stap 4: lage dosering formoterol/ICS of medium dosering LABA/ICS en SABA zo nodig.
    • Stap 5: maak onderscheid in subtype astma. Bij ernstige eosinofiele astma: IL-5-remmer als add-on aan bestaande behandeling (GINA, 2018).

     

    Kosten en vergoeding

    Wat zijn de kosten bij COPD?

    Fluticasonfuroaat/vilanterol is het goedkoopste combinatiepreparaat LABA/ICS bij COPD en kost € 387 per jaar. Andere combinatiepreparaten LABA/ICS bij COPD kosten tot € 507 per jaar (Medicijnkosten, 2018). Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over kosten.

    Wat zijn de kosten bij astma?

    Fluticason/salmeterol is het goedkoopste combinatiepreparaat LABA/ICS bij astma en kost € 113 per jaar. Andere combinatiepreparaten LABA/ICS bij astma zijn duurder (Medicijnkosten, 2018). Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over kosten.

    Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

    Combinatiepreparaten LABA/ICS worden volledig vergoed. Combinatiepreparaten met salmeterol/fluticason vallen onder het preferentiebeleid van sommige zorgverzekeraars. Voor de overige combinatiepreparaten gelden geen aanvullende voorwaarden (Medicijnkosten, 2018).

     

    Aandachtspunten bij gebruik

    Fluticasonfuroaat/vilanterol heeft een werkingsduur van 24 uur. Patiënten kunnen het daarom eenmaal daags inhaleren. Fluticasonfuroaat werkt langer dan fluticasonpropionaat dat in de andere combinatiepreparaten zit. Patiënten moeten formoterol/beclometason en formoterol/budesonide een- tot tweemaal daags inhaleren. Voor formoterol/fluticason, salmeterol/budesonide en salmeterol/fluticason geldt een tweemaal daagse toediening (SmPC’s).

    • Fluticasonfuroaat/vilanterol is alleen beschikbaar als multidose poederinhalator (Ellipta©).
    • Formoterol/fluticason is alleen beschikbaar als dosisaerosol.
    • Salmeterol/budesonide is alleen beschikbaar als singledose poederinhalator.
    • Formoterol/beclometason is beschikbaar als dosisaerosol en multidose poederinhalator (Nexthaler©).
    • Formoterol/budesonide is alleen beschikbaar als dosisaerosol.
    • Salmeterol/fluticason is beschikbaar als dosisaerosol en als multidose poederinhalator (Diskus, Elpenhaler, Forspiro, Spiromax©).

    Bij de keuze voor een bepaald type inhalator spelen kosten en voorkeur van de patiënt een rol (Duin, 2017).

    Een goede inhalatietechniek is cruciaal voor de werking van de medicatie. Voor poederinhalatoren moeten patiënten in staat zijn voldoende krachtig en diep in te ademen (HW, 2014). Wilt u meer weten? Kijk voor protocollen, filmpjes en gebruiksaanwijzingen op de website van Long Alliantie Nederland (LAN). Op de website Apotheek.nl vindt u ook inhalatie-instructies.

     

    Werkingsmechanisme

    LABA's stimuleren de bèta-receptoren. Ze hebben een hoge selectiviteit voor de bèta-2-receptoren. Stimulatie van deze receptoren leidt tot relaxatie van de tracheale en bronchiale spieren. Hierdoor verwijden de luchtwegen (SmPC’s).

    Het werkingsmechanisme van ICS bij astma en COPD is niet precies bekend. Waarschijnlijk speelt de ontstekingsremmende werking een rol (SmPC’s).

     

    Toekomstige ontwikkelingen

    Geen bijzonderheden bekend. 

     

    Externe links

     

    Toelichting afkortingen 

    • CAT: COPD assessment tool
    • COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Chronisch obstructieve longziekte)
    • FEV1: forced expiratory volume in 1 second
    • GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
    • LABA: langwerkende bèta-2-agonist
    • NHG: Nederlands Huisartsen Genootschap
    • SGRQ: St. George Respiratory Questionnaire
    • LAMA: langwerkende muscarine-antagonist

    Discussie