Algemene informatie

Laatste update op 16 Aug 2018 om 13u12

Snel naar

    • LAMA’s zijn geregistreerd als langwerkende luchtwegverwijder bij patiënten met COPD.
    • Aclidinium, glycopyrronium, umeclidinium zijn nieuwere LAMA’s.
    • Alle LAMA’s lijken even effectief, maar directe vergelijkende studies ontbreken.
    • Er zijn geen aanwijzingen voor verschillen tussen LAMA’s wat betreft de cardiovasculaire veiligheid.
    • LAMA’s verschillen nagenoeg niet in kosten.

     

    Indicatie

    LAMA’s zijn geregistreerd als onderhoudsbehandeling voor luchtwegverwijding bij patiënten met COPD. Tiotropium is als vernevelvloeistof (Respimat®) ook geregistreerd voor de onderhoudsbehandeling van astma (SmPC’s).

     

    Effectiviteit

    Het doel van de behandeling bij COPD is verminderen van de klachten en verbeteren van het inspanningsvermogen. Op langere termijn is het doel voorkomen of uitstellen van achteruitgang van de longfunctie, exacerbaties, invaliditeit en mortaliteit (NHG, 2015).

    Wat is het effect op de klachten?

    Het effect van LAMA’s op klachten is gemeten met de TDI (maat voor benauwdheid) en SGRQ (maat voor klachten). Aclidinium, glycopyrronium en umeclidinium verbeteren de TDI in vergelijking met placebo met 0,8 tot 1,0 punt in registratiestudies (EPAR’s). De grens voor klinische relevantie is 1 punt verschil (Jones, 2014; EMA, 2012). De SGRQ verbeterde met 2,8 tot 4,7 punten in registratiestudies. De grens voor klinische relevantie is 4 punten verschil (Jones, 2014; EMA, 2012). Op basis van indirecte vergelijkingen lijkt er geen verschil te zijn tussen LAMA’s op TDI-score en SGRQ-score (Karabis, 2013; Ismaila, 2015).

    Wat is het effect op de longfunctie?

    Aclidinium, glycopyrronium en umeclidinium verhogen de dal-FEV1 met 97 tot 128 ml in vergelijking met van placebo (SmPC’s). De grens voor klinische relevantie is een verschil van 100 ml (Jones, 2014; EMA, 2012). Op basis van indirecte vergelijkingen lijkt er tussen LAMA’s geen verschil te zijn in het effect op longfunctie (Karabis, 2013; Ismaila, 2015).

    LAMA’s hebben geen effect op het beloop van de geleidelijke achteruitgang van de longfunctie (NHG, 2015).

    Wat is het effect op de exacerbaties?

    Aclidinium, glycopyrronium en umeclidinium verlagen het risico op exacerbaties (SmPC’s; Ni, 2014; Ni, 2017). Hoe deze middelen zich verhouden tot tiotropium is onduidelijk, want er zijn weinig direct vergelijkende studies uitgevoerd. Van tiotropium is aangetoond dat het de exacerbatiefrequentie met 22% vermindert in vergelijking met placebo (Karner, 2014).

    Wat is het effect op mortaliteit?

    Aclidinium en glycopyrronium hebben geen klinisch relevante meerwaarde in vergelijking met tiotropium ten aanzien van mortaliteit (NHG, 2015). Cochrane-reviews laten zien dat aclidinium, umeclidinium en tiotropium de mortaliteit niet significant verlagen in vergelijking met placebo (Ni, 2014; Ni, 2017; Karner, 2014).

     

    Veiligheid

    Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

    De meest voorkomende bijwerkingen van LAMA's zijn droge mond, irritatie van mond en keelholte, hoest en hoofdpijn.  Deze komen bij 1 tot 10% van de patiënten voor. De LAMA’s verschillen onderling niet in het optreden van bijwerkingen (EPAR umeclidinium, 2014; Zorginstituut Nederland, 2015).

    Wat is de langetermijnveiligheid?

    Aclidinium, glycopyrronium en umeclidinium zijn onderworpen aan aanvullende monitoring. Het CBG verzoekt patiënten en zorgverleners extra alert te zijn op bijwerkingen (SmPC’s). Tiotropium lijkt veilig op cardiovasculair gebied in vergelijking met placebo (NHG, 2015). Tot nu toe zijn er geen aanwijzingen voor verschillen tussen LAMA’s wat betreft de cardiovasculaire veiligheid. Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over cardiovasculaire veiligheid.

    Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?

    LAMA’s mogen niet gebruikt worden voor de behandeling van acute bronchospasmen. Patiënten met een cardiovasculaire voorgeschiedenis, urineretentie of nauwe kamerhoekglaucoom moeten voorzichtig zijn bij het gebruik van LAMA's. LAMA’s hebben geen belangrijke interacties met andere middelen (SmPC’s).

    Wat is het advies bij verminderde nierfunctie?

    Patiënten met een verminderde nierfunctie kunnen aclidinium en umeclidinium gebruiken (SmPC’s).

    Patiënten met een ernstig verminderde nierfunctie (geschatte creatinineklaring < 30 ml/min) moeten voorzichtig zijn met het gebruik van glycopyrronium. Deze patiënten kunnen mogelijk meer bijwerkingen ervaren (SmPC, 2017). Volgens de KNMP Kennisbank is aanpassing van de dosering glycopyrronium bij een ernstig verminderde nierfunctie niet nodig.

     

    Richtlijnen

    Welke plaats hebben LAMA’s in de NHG-Standaarden?

    Aclidinium en glycopyrronium hebben geen plaats in de behandeling van COPD volgens de NHG-Standaard COPD (2015). De reden is het ontbreken van een klinisch relevante meerwaarde in vergelijking met de bestaande langwerkende middelen. Ook ontbreken gegevens over de effectiviteit en bijwerkingen op de lange termijn. Tiotropium komt in aanmerking als kortwerkende middelen niet voldoen. De NHG-Standaard noemt umeclidinium niet, want dit middel was nog niet op de markt toen de standaard verscheen (NHG, 2015).

    Aclidinium, glycopyrronium en umeclidinium zijn niet geregistreerd voor astma. Deze middelen hebben dan ook geen plaats in de NHG-Standaard Astma bij volwassenen (2015) en Astma bij kinderen (2015). Hoewel tiotropium als inhalatievloeistof wel geregistreerd is voor bronchusverwijdende onderhoudsbehandeling bij astma, heeft het ook geen plaats in beide NHG-Standaarden (NHG, 2015).

    Welke plaats hebben LAMA’s in de GOLD-richtlijn?

    De internationale GOLD-richtlijn Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD (2017) geeft geen voorkeur voor bepaalde LAMA’s (GOLD, 2017). Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over de GOLD-richtlijn.

     

    Kosten en vergoeding

    Wat zijn de kosten?

    De verschillende LAMA’s verschillen onderling gering in kosten. Umeclidinium is de goedkoopste LAMA, deze kost € 360 per jaar. Tiotropium is de duurste LAMA, deze kost € 447 per jaar (Medicijnkosten, 2018). Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over kosten.

    Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

    LAMA’s worden volledig vergoed zonder aanvullende voorwaarden (Medicijnkosten, 2018).

     

    Aandachtspunten bij gebruik

    De dosering van LAMA’s is meestal eenmaal daags via een poederinhalator. Uitzonderingen is aclidinium dat een tweemaal daagse dosering kent.

    • Aclidinium is alleen beschikbaar als multidose poederinhalator (Genuair®).
    • Glycopyrronium is alleen beschikbaar als singledose poederinhalator (Breezhaler®).
    • Tiotropium is beschikbaar als singledose poederinhalator (Handihaler®) en als soft mist inhalator (Respimat®).
    • Umeclidinium is alleen beschikbaar als multidose poederinhalator (Ellipta®).

    Een goede inhalatietechniek is cruciaal voor de werking van de medicatie. Voor poederinhalatoren moeten patiënten in staat zijn voldoende krachtig en diep in te ademen (Broekhuizen, 2014). Wilt u meer weten? Kijk voor protocollen, filmpjes en gebruiksaanwijzingen op de website van Long Alliantie Nederland (LAN). Op de website Apotheek.nl vindt u ook inhalatie-instructies.

     

    Werkingsmechanisme

    LAMA’s remmen het effect van acetylcholine door competitieve blokkade van muscarinereceptoren. Remming van deze receptoren leidt tot relaxatie van tracheale en bronchiale spieren. Hierdoor verwijden de luchtwegen (SmPC’s).

     

    Toekomstige ontwikkelingen

    • Er zijn twee LAMA’s in onderzoek voor toediening via een vernevelapparaat: glycopyrrolaat en revefenacine. Glycopyrrolaat is door de FDA al goedgekeurd, maar niet door het EMA.
    • Voor tioptropium vindt onderzoek plaats naar een nieuw type poeder (Singh, 2018).

     

    Externe links

     

    Toelichting afkortingen

    • COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Chronisch obstructieve longziekte)
    • Dal FEV1: forced expiratory volume in 1 second, aan het einde van het behandelinterval
    • EMA: Europese registratieautoriteit; het European Medicines Agency
    • FDA: Amerikaanse registratieautoriteit; de Food and Drug Administration
    • LABA: langwerkende beta-2-agonist
    • LAMA: langwerkende muscarine-antagonist
    • NVALT: Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
    • NHG: Nederlands Huisartsen Genootschap
    • SGRQ: St. George Respiratory Questionnaire
    • TDI: Transition Dyspnea Index

    Discussie