Algemene informatie

Laatste update op 7 nov 2017 om 14u43

Snel naar

    In Nederland zijn diverse nieuwe langwerkende insulines op de markt gekomen. Insuline degludec is een nieuw type langwerkend insuline. Insuline glargine is al langer op de markt onder de naam Lantus®. Het patent van insuline glargine (Lantus®) is verlopen. Er zijn nieuwe geneesmiddelen met insuline glargine op de markt gekomen. Nieuwe preparaten met insuline degludec en insuline glargine zijn:

    Insuline degludec

    Insuline glargine

    Insuline degludec en insuline glargine zijn geregistreerd voor de behandeling van diabetes mellitus type 1 (DM1) en type 2 (DM2). Ook insuline degludec/insuline aspart is geregistreerd voor DM1 en DM2. Er zijn ook twee nieuwe combinatiepreparaten met langwerkend insuline en glucagon-like peptide 1-agonisten (GLP-1-agonisten), namelijk insuline degludec/liraglutide (Xultophy®) en insuline glargine/lixisenatide (Suliqua®). Insuline degludec/liraglutide en insuline glargine/lixisenatide staan beschreven in de groep combinatiepreparaten insuline/GLP-1-agonist. Een tweede biosimilar van insuline glargine (Lusduna®) is niet op de markt in Nederland. Dit middel staat beschreven in de medicijngroep overig nieuw geregistreerd

    De langwerkende insulineanalogen insuline glargine (Lantus®) en insuline detemir (Levemir®) hebben geen directe plaats in het medicamenteuze stappenplan van de standaard Diabetes mellitus type 2 (2013) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Bij de behandeling van DM2 gaat de voorkeur uit naar NPH-insuline. Alleen als er sprake is van nachtelijke hypoglykemieën of erg wisselende glucosewaarden, komt een langwerkend insuline in aanmerking. Insuline degludec, insuline degludec/insuline aspart, biosimilar insuline glargine en insuline glargine 300 E/ml waren ten tijde van verschijnen van de NHG-Standaard nog niet op de markt. Het NHG doet daar dan ook geen uitspraak over.

    Biosimilar insuline glargine is gelijkwaardig, maar niet identiek aan het originele geneesmiddel insuline glargine (Lantus®). De fabrikant moet biologische gelijkwaardigheid (biosimilariteit) aantonen op het gebied van kwaliteit, veiligheid en effectiviteit. Volgens het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) kunnen artsen nieuwe patiënten zonder meer met een biosimilar behandelen. Patiënten die reeds zijn ingesteld op insuline glargine (Abasaglar® of Lantus®) kunnen switchen, mits dit niet ongecontroleerd plaatsvindt (CBG, 2015). Meer informatie over het standpunt van het CBG over biosimilars staat bij insuline glargine (Abasaglar®).

     

    Werkzaamheid

    De behandeling van DM1 en DM2 richt zich op het voorkómen van klachten ten gevolge van ontregelde bloedglucosewaarden en op het voorkómen/uitstellen van micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit.

     

    Cardiovasculaire effecten

    De cardiovasculaire effecten van insuline degludec en insuline glargine zijn onderzocht in cardiovasculaire veiligheidsstudies. Insuline degludec is onderzocht in de DEVOTE-studie (Marso, 2017). Insuline glargine is onderzocht in de ORIGIN-studie (Gerstein, 2012). In beide studies was het gecombineerde eindpunt cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocardinfarct en niet-fataal cerebrovasculair accident (CVA). Insuline degludec bleek non-inferieur aan insuline glargine (Marso, 2017). Er was geen significant verschil tussen insuline glargine en standaardzorg op het primaire eindpunt (Gerstein, 2012).

     

    HbA1c

    In de registratiestudies zijn geen verschillen aangetoond in mate van HbA1c-daling tussen de verschillende langwerkende insulines. Registratiestudies met insulineanalogen hanteren echter een treat-to-target protocol, waarbij onderzoekers insuline titreren totdat de HbA1c-streefwaarde bereikt is. Daarom is de verwachting dat de HbA1c-daling ook niet significant verschilt tussen beide behandelgroepen. Het treat-to-target protocol is wel belangrijk voor het aantonen van verschillen in onder andere (nachtelijke) hypoglykemieën, bijwerkingen, toename lichaamsgewicht en het cardiovasculair risico bij een gelijke HbA1c-daling (Garber, 2014).

     

    Veiligheid

    Hypoglykemieën

    Bij meer dan 10% van de patiënten die insuline gebruiken, treden hypoglykemieën op. Het aantal hypoglykemieën is in de registratiestudies een secundaire uitkomstmaat. Dit betekent dat de grootte van de studie niet berekend is om een verschil aan te tonen in het aantal hypoglykemieën tussen twee behandelingen. Sommige studies konden toch een significant verschil aantonen tussen insulines, zoals in het aantal nachtelijke hypoglykemieën. De klinische relevantie hiervan is niet altijd duidelijk, aangezien de absolute verlaging van het aantal hypoglykemieën ten opzichte van andere langwerkende insulineanalogen vaak gering is. Zie de pagina’s van de afzonderlijke middelen voor het risico op hypoglykemieën.

     

    Bijwerkingen

    De meest voorkomende bijwerkingen die bij alle insulines voorkomen zijn hypoglykemieën, reacties op de injectieplaats, zoals roodheid, pijn, jeuk, zwelling, huiduitslag, ontsteking (meestal voorbijgaand na enkele dagen tot weken) en lipohypertrofie.

     

    De praktijk

    Dosering

    Patiënten dienen langwerkende insulineanalogen eenmaal daags subcutaan toe in de dij, bovenarm of buik, bij voorkeur op hetzelfde tijdstip. Insuline degludec/insuline aspart is bedoeld voor een- of tweemaal daagse toediening.

     

    Contra-indicaties en interacties

    Insulines hebben weinig contra-indicaties of interacties. De insulinebehoefte kan veranderen door het gebruik van geneesmiddelen. Daarnaast kunnen niet-selectieve bètablokkers de symptomen van hypoglykemie maskeren en het herstel van de glucosespiegel na hypoglykemie vertragen.

     

    Achtergrond aandoening

    Bij DM1 is er immuun-gemedieerde afbraak van de bètacellen die verantwoordelijk zijn voor de insulineproductie. Patiënten met DM1 produceren zelf (bijna) geen insuline meer. Bij DM2 is er sprake van onvoldoende insulinesecretie door bètaceldisfunctie, en insulineresistentie in lever-, spier- en vetweefsel. Een tekort aan insuline leidt tot verhoogde bloedglucosewaarden, met als gevolg een verhoogd risico op micro- en macrovasculaire aandoeningen en mortaliteit.

     

    Werkingsmechanisme

    Insuline verlaagt de bloedglucosespiegel door de glucoseopname in spierweefsel en vet te stimuleren en de glucoseproductie te remmen.

    Insuline degludec vormt na injectie in subcutaan weefsel multihexameren. Dit vormt een depot, waaruit kleine hoeveelheden insuline degludec vrijkomen. Dit leidt tot een stabiele insulineconcentratie (zonder pieken) en een langdurige werking tot 42 uur na injecteren.

    Insuline glargine in oplossing heeft een lage pH, waardoor insuline glargine volledig opgelost is. Na injectie in subcutaan weefsel neutraliseert de zure oplossing. Hierdoor ontstaan microprecipitaten. Uit deze microprecipitaten komen steeds kleine hoeveelheden insuline glargine vrij. Dit leidt tot een stabiele insulineconcentratie (zonder pieken) en een langdurige werking tot 36 uur na injecteren.

    Insuline aspart is een snelwerkend insuline. Na injectie verschijnt insuline aspart snel in de circulatie. De werking van het combinatiemiddel insuline degludec/insuline aspart begint binnen 10 tot 20 minuten en houdt meer dan 24 uur aan.

     

    Literatuur

    • CBG. Biosimilar geneesmiddelen. 31 maart 2015.
    • NHG. NHG-Standaard Diabetes Mellitus type 2 (2013).
    • Marso SP et al. Efficacy and safety of degludec versus glargine in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017;377(8):723-32. 
    • Gerstein HC et al. Basal insulin and cardiovascular and other outcomes in dysglycemia. N Engl J Med. 2012;367(4):319-28.
    • Garber AJ et al. Treat-to-target trials: uses, interpretation and review of concepts. Diabetes Obes Metab. 2014;16(3):193-205.
    • EMA. Non-clinical and clinical development of similar biological medicinal products containing recombinant human insuline and insulin analogues. 1 september 2015.

    Discussie