Algemene informatie

Laatste update op 27 Aug 2018 om 7u45

Snel naar

    • Langwerkende insulines zijn geregistreerd voor de behandeling van diabetes mellitus.
    • Er is geen direct bewijs voor effectiviteit op micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit.
    • Insuline degludec en insuline glargine 300 E/ml geven mogelijk iets minder risico op nachtelijke hypoglykemieën dan andere langwerkende insulines, maar het absolute verschil is klein.
    • Het NHG geeft de voorkeur aan NPH-insuline bij patiënten met DM2 die starten met insuline.
    • Langwerkende insulines zijn ongeveer 1,5 tot 3 keer zo duur als NPH-insuline.

     

    Indicatie

    Langwerkende insulines zijn geregistreerd voor de behandeling van diabetes mellitus bij kinderen en volwassenen. Insuline glargine 300 E/ml is alleen geregistreerd voor volwassenen (SmPC’s).

     

    Effectiviteit

    De medicamenteuze behandeling van DM2 richt zich op regulering van de bloedglucosewaarden. Het doel van de behandeling is verminderen van eventuele klachten en voorkomen of vertragen van micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit (NHG, 2018).

    Wat is het effect op micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit?

    Het effect van insuline degludec op microvasculaire complicaties is niet bekend. Insuline degludec geeft geen lager risico op cardiovasculaire complicaties en mortaliteit dan insuline glargine (Marso, 2017). Dit is onderzocht in een cardiovasculaire veiligheidsstudie. Meer informatie vindt u daarom onder het kopje ‘Veiligheid’.

    Het effect van insuline detemir op micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit is niet bekend.

    Insuline glargine geeft geen lager risico op micro- en macrovasculaire complicaties en mortaliteit dan zorg volgens de lokale richtlijnen. Dat blijkt uit de ORIGIN-studie. Het gecombineerde primaire eindpunt was cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocardinfarct, niet-fataal CVA, revascularisatie of ziekenhuisopname voor hartfalen (Gerstein, 2012).  

    Intensieve bloedglucosecontrole met humane insuline en NPH-insuline verlaagt het risico op microvasculaire complicaties (vooral diabetische retinopathie). Intensieve behandeling met insuline verlaagt het risico op macrovasculaire complicaties en mortaliteit echter niet (UKPDS, 1998).

    Wat is het effect op het HbA1c?

    Er is geen verschil aangetoond in HbA1c-verlaging tussen de verschillende langwerkende insulines (SmPC’s). Een verschil is ook niet te verwachten, omdat de insulinedosering zowel in de dagelijkse praktijk als in studies getitreerd wordt tot de streefwaarde voor nuchter bloedglucose is bereikt.

     

    Veiligheid

    Wat is de langetermijnveiligheid?

    Insuline degludec is sinds 2014 op de markt. De langetermijnveiligheid is daarom nog niet bekend. Het middel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Het CBG verzoekt patiënten en zorgverleners extra alert te zijn op bijwerkingen (SmPC, 2018). Ook biosimilar insuline glargine valt onder aanvullende monitoring. Er zijn geen verschillen met het originele insuline glargine te verwachten op de langetermijnveiligheid, omdat biosimilariteit is aangetoond (SmPC, 2017). Insuline detemir lijkt een goede langetermijnveiligheid te hebben.

    Insuline glargine is in sommige observationele studies geassocieerd met borstkanker (Bronsveld, 2015). Het EMA en de FDA concludeerden echter dat insuline glargine het risico op borstkanker niet verhoogt. Wel blijven ze het risico monitoren (EMA, 2013; FDA, 2011). Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over borstkanker.

    Wat is de cardiovasculaire veiligheid?

    Insuline degludec geeft geen hoger risico op cardiovasculaire uitkomsten dan insuline glargine. Insuline degludec geeft ook geen lager risico op cardiovasculaire uitkomsten. Dit is onderzocht bij patiënten met een hoog risico op cardiovasculaire uitkomsten in de DEVOTE-studie. Het gecombineerde eindpunt was cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocardinfarct en niet-fataal CVA (Marso, 2017).

    De cardiovasculaire veiligheid van insuline detemir is niet onderzocht.

    Er is geen verschil in cardiovasculaire uitkomsten tussen insuline glargine en zorg volgens de lokale richtlijnen (Gerstein, 2012). Meer informatie vindt u onder het kopje ‘Effectiviteit’.

    Wat zijn belangrijke bijwerkingen?

    Bijwerkingen die bij meer dan 1% van de patiënten met langwerkend insuline voorkomen, zijn reacties op de injectieplaats, zoals huiduitslag (SmPC’s).

    Hoe vaak komen hypoglykemieën voor?

    Bij meer dan 10% van de patiënten met langwerkend insuline treden hypoglykemieën op. Er lijkt geen verschil te zijn in aantal ernstige hypoglykemieën tussen de verschillende langwerkende insulines. Wel veroorzaken insuline degludec en insuline glargine 300 E/ml mogelijk minder nachtelijke hypoglykemieën dan andere langwerkende insulines (SmPC’s). Het absolute verschil in aantal hypoglykemieën per patiëntjaar is echter klein. Daarnaast is onduidelijk in hoeverre de risico's in klinische studies vergelijkbaar zijn met de dagelijkse praktijk. Studies gebruiken vaak een lagere streefwaarde voor nuchter bloedglucose dan in Nederland gebruikelijk is. Een lagere streefwaarde voor nuchter bloedglucose geeft een hoger risico op hypoglykemieën. Ten slotte zijn hypoglykemieën meestal secundaire uitkomsten. Dat maakt de studieopzet minder geschikt om een verschil in aantal hypoglykemieën aan te tonen.

    Wat is het effect op lichaamsgewicht?

    Patiënten die met insuline starten komen gemiddeld 2 tot 4 kg aan. De gewichtstoename is onder andere afhankelijk van de insulinedosering en het insulineschema (NHG, 2018).

    Wat zijn belangrijke contra-indicaties en interacties?

    Langwerkende insulines hebben geen belangrijke contra-indicaties. Niet-selectieve bètablokkers kunnen de symptomen van hypoglykemie maskeren en het herstel van de glucosespiegel vertragen. Daarnaast verlagen sommige geneesmiddelen de insulinebehoefte, zoals bètablokkers en ACE-remmers. Andere geneesmiddelen verhogen de insulinebehoefte, zoals thiaziden, schildklierhormonen en glucocorticosteroïden (SmPC’s).

     

    Richtlijnen

    De NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2018) geeft de voorkeur aan NPH-insuline boven langwerkend insuline, omdat er geen twijfel bestaat over de langetermijnveiligheid van NPH-insuline en de kosten anno 2018 lager zijn. Langwerkend insuline komt wel in aanmerking voor patiënten met erg wisselende glucosewaarden of nachtelijke hypoglykemieën bij gebruik van NPH-insuline. De NHG-Standaard beveelt insuline degludec en insuline glargine 300 E/ml niet aan, omdat deze middelen geen meerwaarde hebben boven insuline glargine 100 E/ml of insuline detemir (NHG, 2018).

    De multidisciplinaire richtlijn Verantwoorde diabeteszorg bij kwetsbare ouderen in thuissituatie, verzorgings- en verpleeghuizen (2011) adviseert te starten met NPH-insuline. Artsen kunnen langwerkende insulines overwegen als alternatief voor NPH-insuline als eenmaal daags injecteren de voorkeur heeft boven tweemaal daags. Ook bij patiënten met nachtelijke hypoglykemieën kunnen artsen langwerkend insuline in plaats van NPH-insuline overwegen (Verenso, 2011). Tijdens het verschijnen van de multidisciplinaire richtlijn waren de nieuwere langwerkende insulines nog niet op de markt. De richtlijn doet daarom alleen uitspraak over de langwerkende insulines insuline glargine 100 E/ml en insuline detemir.

     

    Kosten en vergoeding

    Wat zijn de kosten?

    Insuline degludec kost jaarlijks € 227 voor 10 E per dag. Voor insuline detemir is dit € 142 en voor insuline glargine € 121 tot € 125. Langwerkende insulines zijn ongeveer 1,5 tot 3 keer zo duur als NPH-insuline (Medicijnkosten, 2018). Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over kosten.

    Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden?

    Insuline degludec wordt gedeeltelijk vergoed. Insuline degludec kost jaarlijks € 227 voor 10 E per dag. Hiervan wordt € 152 vergoed. De fabrikant heeft een compensatieregeling, zodat de patiënt het resterende bedrag niet zelf hoeft te betalen. Insuline detemir en insuline glargine (100 E/ml en 300 E/ml) worden wel volledig vergoed (Medicijnkosten, 2018). Wilt u meer weten? Lees dan de uitgebreide informatie over vergoeding.

     

    Aandachtspunten bij gebruik

    De patiënt moet langwerkend insuline subcutaan toedienen in de dij, bovenarm of buik. Variëren van het injectiegebied is belangrijk om de kans op lipodystrofie te verminderen (SmPC’s).

    Wat zijn aandachtspunten bij insuline degludec?

    Voor insuline degludec geldt een eenmaal daagse toediening, bij voorkeur elke dag op hetzelfde tijdstip. Volwassenen kunnen insuline degludec ook op een ander tijdstip van de dag toe te dienen, maar er moet minimaal 8 uur tussen de doses zitten (SmPC, 2018). Artsen en patiënten moeten zich ervan bewust zijn dat er twee verschillende concentraties insuline degludec verkrijgbaar zijn: 100 E/ml en 200 E/ml. De dosis moet niet omgerekend worden, want het dosis-afleesvenster toont het juiste aantal eenheden (CBG/Novo Nordisk, 2014).

    Wat zijn aandachtspunten bij biosimilar insuline glargine 100 E/ml?

    Voor biosimilar insuline glargine 100 E/ml geldt een eenmaal daagse toediening, bij voorkeur elke dag op hetzelfde tijdstip (SmPC, 2017). Volgens het CBG kunnen nieuwe patiënten zonder meer met een biosimilar starten. De zorgverlener moet ongecontroleerde uitwisseling tussen het originele geneesmiddel en de biosimilar echter vermijden. Bij uitwisseling tussen biologische geneesmiddelen moet de zorgverlener adequaat de klinische situatie monitoren en de patiënt duidelijke instructies geven. De zorgverlener moet in het patiëntendossier het product en de batch van het biologische geneesmiddel vastleggen. Als er problemen ontstaan, zijn de biologische geneesmiddelen te traceren (CBG, 2015).

    Wat zijn aandachtspunten bij insuline glargine 300 E/ml?

    Voor insuline glargine 300 E/ml geldt een eenmaal daagse toediening, bij voorkeur elke dag op hetzelfde tijdstip. Patiënten kunnen insuline glargine 300 E/ml 3 uur voor tot 3 uur na het gebruikelijke tijdstip toedienen (SmPC, 2018). De fabrikant van insuline glargine 300 E/ml waarschuwt dat dit middel niet bio-equivalent is aan insuline glargine 100 E/ml. Bij omzetting van insuline glargine 100 E/ml naar 300 E/ml kan een dosisverhoging van 10 tot 18% nodig zijn om hetzelfde effect te behalen. Als de patiënt wisselt van insuline glargine 300 E/ml naar 100 E/ml moet de arts de dosering met ongeveer 20% verlagen om hypoglykemieën te voorkomen (CBG/Sanofi, 2017).

     

    Werkingsmechanisme

    Insuline verlaagt de bloedglucosespiegel door de glucoseopname in spierweefsel en vet te stimuleren. Daarnaast remt insuline de glucoseproductie (SmPC’s).

     

    Toekomstige ontwikkelingen

    • Lusduna® en Semglee® zijn geregistreerde biosimilars van insuline glargine 100 E/ml. Mogelijk komen deze biosimilars in de toekomst in Nederland op de markt.

     

    Externe links

     

    Toelichting afkortingen

    • DM2: Diabetes mellitus type 2
    • EMA: European Medicines Agency (Europese registratie-autoriteit)
    • FDA: Food and Drug Administration (Amerikaanse registratie-autoriteit)
    • NPH-insuline: Neutraal Protamine Hagedorn-insuline
    • NHG: Nederlands Huisartsen Genootschap
    • CVA: cerebrovasculair accident
    • AT2-antagonisten: angiotensine-2-antagonisten
    • ACE-remmers: angiotensin-converting-enzym-remmers
    • NIV: Nederlandse Internisten Vereniging
    • CBG: College ter Beoordeling van Geneesmiddelen

    Discussie